Chirurgia robotica in ginecologia

La chirurgia robotica rappresenta la nuova frontiera della chirurgia mini-invasiva.

Con il robot, che conferisce al gesto chirurgico una precisione non confrontabile con altre tecniche, si possono infatti superare i limiti legati alla difficoltà di trattare, con la laparoscopia, patologie in sedi anatomicamente difficili da raggiungere.

Estendendo ad interventi complessi - con la stessa qualità ed efficacia della chirurgia tradizionale - i benefici della mini-invasività:

  • Nessuna cicatrice estesa dell’addome
  • Ridotto tempo operatorio (minor anestesia)
  • Ridotte perdite di sangue
  • Minor dolore postoperatorio
  • Ripresa più rapida

La versatilità dei movimenti degli strumenti robotici, che consente di raggiungere spazi anatomici ristretti e profondi, è una caratteristica particolarmente vantaggiosa nella chirurgia pelvica, quindi in Ginecologia.


Questo nuovo approccio terapeutico potrebbe essere lo standard chirurgico di questo secolo per molte patologie. Agli inizi del 1990 la chirurgia mini-invasiva laparoscopica iniziava a delineare i primi passi di quella che, dopo un decennio, sarebbe diventata lo standard della chirurgia ginecologica.

L’evoluzione della chirurgia laparoscopica è sicuramente la chirurgia robotica, che, oltre ai vantaggi della chirurgia mini-invasiva, aggiunge una strumentazione che cerca di superare i limiti degli strumenti offerti dalla chirurgia laparoscopica.

L’intervento con il robot evita il taglio sull’addome anche per interventi ginecologici oncologici.
Inoltre bisogna sottolineare che è sempre il chirurgo che esegue l’intervento e non la macchina.

L'evoluzione della nano-tecnologia e della meccanica farà sì che la chirurgia robotica attuale sia solo il primo passo verso una chirurgia sempre meno invasiva e precisa.
Tuttavia si deve tener presente che il robot non sostituisce il chirurgo.

Caratteristiche tecniche del robot

Console chirurgica

La console chirurgica è il centro di controllo del robot, localizzata in sala operatoria. Il chirurgo è seduto alla console ed attraverso dei manipoli, che compiono movimenti a 360 gradi cioè a rotazione completa, comanda gli strumenti chirurgici.

Attraverso il visore il chirurgo vede tutto ciò che la telecamera inquadra, naturalmente con la visione tridimensionale.

Carrello chirurgico

È il vero e proprio robot, naturalmente localizzato al tavolo operatorio, ed il robot è costituito da quattro bracci meccanici (versione da Vinci S).

I bracci montano gli strumenti chirurgici ed al tavolo operatorio sono presenti gli assistenti esperti di questa chirurgia che coadiuvano le fasi dell’intervento.

Aspetti tecnico-operativi

Gli strumenti robotici vengono introdotti nell’addome attraverso i trocars (canule da 8 mm), che sono fissati con delle sicure ai bracci del carrello chirurgico.

Gli strumenti sono in continua evoluzione tecnologica per meglio soddisfare le esigenze dei chirurghi nelle varie discipline e per i vari tipi di interventi.

Gli strumenti sono estremamente versatili nei loro movimenti; infatti la loro articolazione permette sette movimenti sul proprio asse, con angolature di 90° che, in casi particolari, agevolano il raggiungimento di spazi anatomici angusti.

Vantaggi generali della chirurgia robotica

Evitare il taglio sull’addome rispettando l’integrità corporea della donna

Tutti gli interventi che possono essere eseguiti con la tecnica laparoscopica si possono fare con il robot, quindi evitare il taglio sull’addome rispettando l’integrità corporea della donna. Con la chirurgia robotica si sono ridotti i tempi operatori e quindi minor anestetico e stress fisico per la paziente. Inoltre le pressioni di CO2 nell’addome sono ridotte e quindi anche pazienti con particolari problemi possono essere operate.

La versatilità dei movimenti degli strumenti robotici è il vantaggio più importante. La versatilità degli strumenti consente di raggiungere spazi anatomici ristretti e profondi e questa caratteristica risulta particolarmente vantaggiosa nella chirurgia pelvica quindi in ginecologia (endometriosi setto retto-vaginale, intestinale) oppure nella chirurgia delle pazienti obese, dove l’ingombro intestinale restringe il campo di azione. La seconda caratteristica fondamentale del robot è la visione tridimensionale.

La visione tridimensionale aiuta il chirurgo nei vari tempi chirurgici nel visualizzare meglio nervi, vasi ed alcune strutture legamentose. Non bisogna trascurare il minor stress fisico del chirurgo, visto che l’operatore è comodamente seduto alla console e senza fatica può eseguire interventi lunghi che risultano generalmente stancanti con la tecnica laparoscopica classica, come interventi oncologici. Vantaggi specifici verranno spiegati nei singolo capitoli.

Interventi chirurgici

Chirurgia delle tube o salpingi

Il primo intervento chirurgico con il robot è stato eseguito sulle salpingi, una chirurgia tra le più complesse, come la riapertura delle salpingi dopo legatura delle stesse per sterilizzazione volontaria.

L’indicazione di procedere con la chirurgica robotica per questo intervento sta proprio nella qualità delle suture, che possono essere eseguite con facilità grazie agli strumenti robotici.

Infatti la anastomosi delle salpingi prevede una serie di punti con fili riassorbibili estremamente sottili ( filo riassorbibile 6-0 e 8-0) che sono usati per ricostruire lo strato muscolare e la sierosa delle salpingi. Inoltre la visione tridimensionale è un valido supporto per questa chirurgia, che è di estrema precisione (microchirurgia).

Una prima esperienza, riportata in letteratura, ha dato un successo in termini di gravidanze del 50% in assenza di gravidanze ectopiche. In virtù delle qualità che esprime il robot in questo intervento, se esistono gli estremi per eseguire un tentativo di anastomosi tubarica, questo deve essere tentato sicuramente con la tecnica robotica.

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Asportazione di fibromi uterini

La rimozione dei fibromi uterini per via laparoscopica ha trovato il massimo sviluppo negli anni novanta, anche se è ancora molto diffusa la miomectomia per via laparotomica.

Alla base della scelta chirurgica di eseguire ancora oggi la miomectomia laparotomica ci sono, da una parte, la qualità della sutura e, dall’altra, l’esperienza del chirurgo ginecologo la cui tecnica è lunga da apprendere difficoltà.

È ormai dimostrato che la sutura laparoscopica ha le stesse caratteristiche di quella eseguita per via laparotomica; dati a supporto di ciò si riferiscono soprattutto alla conduzione della gravidanza e al rischio di rottura d’utero, che risultano essere sovrapponibili tra i due accessi chirurgici. La sutura con il robot è di facile esecuzione e, quindi, anche più veloce e questo riduce il tempo operatorio. La qualità della sutura è identica a quella eseguita per via laparotomica.

Grazie ai porta-aghi robotici ed alla versatilità dei loro movimenti, possiamo eseguire suture dell’utero dopo la rimozione del mioma anche in più strati con velocità, riducendo i tempi chirurgici e quindi il sanguinamento del muscolo uterino.

Interventi per tumori dell’utero

In campo oncologico l’approccio chirurgico con il robot trova oggi il suo impiego principale nel trattamento dei tumori dell’utero. Patologia generalmente gestita con la chirurgia tradizionale (taglio sull’addome) oggi anche grazie alla chirurgia robotica si può eseguire con 3-4 piccole incisioni sull’addome di 8 mm.

Negli ultimi due decenni diverse serie di casistiche pubblicate hanno messo in evidenza la fattibilità e la sicurezza in termini di cura della procedura laparoscopica tradizionale rispetto alla via laparotomica.

Possiamo operare con questa tecnica pazienti con tumore del collo dell’utero (K-portio), neoplasia dell’endometrio (k-endometrio), sarcomi uterini e recidive pelviche di neoplasie genitali. Inoltre è possibile asportare anche i linfonodi pelvici e lombo-aortici.

Con la visione tridimensionale del robot si visualizzano meglio i nervi che sono presenti intorno all’utero, visualizzare questi nervi ed evitare di lesionarli durante l’isterectomia evitano alla paziente problemi urinari post-opertaori (ritenzione urinaria incontinenza urinaria).

Il tempo operatorio medio osservato con la tecnica robotica è minore rispetto a quello laparoscopico, mentre le perdite ematiche stimate sono a vantaggio della procedura robotica, così come la durata del ricovero ospedaliero minimo (circa 3 giorni).

In casi selezionati e per alcune recidive di tumore ovario è possibile eseguire l’intervento con l’approcio robotico.

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Terapia chirurgica del prolasso genitale

Il trattamento chirurgico del prolasso genitale trova nella via vaginale il gold standard per la sua cura. Il trattamento chirurgico della recidiva del prolasso genitale, quando la prima chirurgia ha rimosso il viscere uterino, trova nella via addominale la via migliore con posizionamento di una rete (promontosacropessia).

Il posizionamento di una rete, per curare il prolasso recidivo, da sempre eseguita con il taglio sull’addome, si è avvalsa negli anni novanta dell’evoluzione della procedura per via laparoscopica, con tempi operatori aumentati, ma con il vantaggio della chirurgia mini-invasiva.

Evitare la laparotomia in pazienti nelle quali viene posizionata una rete permanente riduce significativamente l’incidenza di infezioni peritoneali ed elimina il rischio del laparocele (ernia dell’addome dovuta al taglio). La promontosacropessia prevede l’ancoraggio di una rete alla vagina (parete posteriore, cupola vaginale e parete anteriore) ed il successivo fissaggio al promontorio sacrale.

Il numero di suture da eseguire è variabile (circa 8-12) ed il tempo operatorio nella procedura laparoscopica è determinato proprio dal numero si suture.

E’ evidente che la facilità con la quale si eseguono le suture con la chirurgia robotica consente di ridurre questi tempi in maniera importante, rendendo il tempo operatorio simile, se non inferiore, alla chirurgia laparotomica. I giorni di degenza sono ridotti in media 3 giorni e l’intervento con il robot è più breve della via laparoscopica e quindi minor anestesia per la paziente.

Anche in pazienti che vogliono conservare, l’utero ed hanno un prolasso uterino, è possibile essere sottoposti ad intervento con tecnica robotica con i vantaggi esposti (istmopromontosacropessia)

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Endometriosi

La chirurgia dell’endometriosi del setto retto-vaginale è attualmente affrontata con la chirurgia laparoscopica. Per il chirurgo ginecologo che utilizza la procedura con il robot trova sicuramente dei vantaggi, come quelli di poter eseguire dei movimenti complessi in spazi ristretti.

Asportazione di endometriosi vescicale e/o rettale è un’altra importante indicazione chirurgica da affrontare con questa tecnica.

Un altro intervento che può essere affrontato con la chirurgia robotica è la resezione del retto per endometriosi. La procedura chirurgica robotica è ormai consolidata dai chirurghi generali per le neoplasie del retto. Per l’endometriosi rettale la chirurgia robotica ha il vantaggio per il chirurgo di affinare la procedura in spazi così ristretti.

Si cerca di evitare la stomia cutanea (sacchetto cutaneo per le feci) e la degenza media è di 5 giorni dettata solo dal maggior controllo dovuto per la paziente, ma la donna è autonoma gia dalla 1-2 giornata.

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Come funziona?  Video dimostrativi

Guarda i video degli interventi del Dott. Domenico Vitobello

All'interno del canale Youtube del Dott. Domenico Vitobello si possono vedere alcuni esempi di interventi effettuati con il Robot da Vinci, che rappresenta la nuova frontiera della chirurgia mini-invasiva.

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Si avvisano i visitatori che i filmati proposti contengono immagini chirurgiche che potrebbero impressionare.